作者：美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医生林艳丰；美国凯撒北加州医疗系统家庭医生谢党赐；美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医生陈雄鹰
编者按：熟悉我们的读者朋友可能还记得，在今年年初我们发表了一篇名为《现代电子通讯科技正在颠覆美国传统的行医模式》的文章，文中介绍了快速发展的现代电子通讯科技正在广泛地渗透到美国医学的各个领域。
今天我们将介绍《新英格兰医学杂志》最新综述，美国远程医疗的现状(DorseyER,TopolEJ,2016)。我们在此将摘要介绍这篇文章的主要内容，同时我们将对该文章可能对现时美国行医模式的影响，以及它可能对中国医疗改革所能起的借鉴作用进行评论。
务模式。
美国远程医疗当前的趋势
DorseyER和TopolEJ医生介绍了远程医疗当前的趋势，他们指出目前有三大有相互联系的趋势构成了现有远程医疗的轮廓。第一大趋势：通过扩大医疗服务的覆盖面，使远程医疗得以广泛应用以方便就医并最终降低成本；第二大趋势：远程医疗从应对急重病例扩展到也包括处理发作性的和慢性的病例；第三大趋势：把远程医疗从医院和附属诊所扩大到家庭和可移动医疗设备的运用上。
第一大趋势：通过扩大医疗服务的覆盖面，使远程医疗得以广泛应用以方便就医并最终降低成本
从患者的角度来看，远程医疗的基本目标是增加就医的机会。正因为如此，远程医疗历史性地使以前得不到医疗服务和不可能在当地得到治疗的疾病现在有可能实现了。在早期的运用中，远程医疗已经给军队、监狱、农村等地区的人们提供了医疗服务。
互联网使医疗保健服务简便易行，正如同其他行业，比如旅游、零售和金融业等领域一样，也增加了广泛的就医机会。许多组织机构，包括大的学术医疗中心和小的刚创业的公司，现在正在通过远程医疗对“最常见的、最难受的和最不方便的”健康状况提供全天候低成本的服务。相比之下，如果去诊所看病，患者需要平均20天的等待才能获得约20分钟医生的约谈，其中还要包括大约2小时去诊所的路上以及到达诊所后等待所花费的时间。由于极有可能降低费用，远程医疗可能会对约20%的患者却占用了80%的全美医疗开支的那一部分人群提供更加密集型的服务。正如由美国参议院财政委员会所提出的：“传统远程医疗已被作为一种工具来改善就医机会，但人们已经越来越有兴趣了解远程医疗是否有可能降低医疗费用”。
第二大趋势：远程医疗从应对急重病例扩展到也包括处理发作性的和慢性的病例
正如对远程医疗兴趣正在不断扩大一样，人们对其的应用也在不断地增多。远程医疗最早期主要应用于急症，例如创伤和卒中。在1999，“远程卒中会诊”（telestroke)经远程医疗引入医疗服务领域。通过由神经专科医生对边远地区急诊科的卒中患者进行视频会诊，使得边远地区的患者能非常及时地在当地医院急诊科获得非常有效的溶栓治疗。在短短15年的时间里，“远程卒中会诊”在边远地区就已经成为主流。在美国，目前为急性卒中患者提供诊疗的大部分医生不是来自大的医疗中心而是来自远程医疗公司。
最近，远程医疗正在通过各种各样的服务模式不断地扩大服务范围。这些服务模式包括：由医疗助理到学校巡诊、视频诊疗、电话诊疗、在线图表监测等，以便对很多偶发的疾病（比如鼻窦炎等）提供医疗服务。
远程医疗对慢性疾病的应用（除了精神医学以外）一直主要局限于一般的异步监控（例如文本消息或电话支持）。例如，一篇2012年的综述文章表明，在141个的随机研究中，远程医疗干预的慢性疾病的试验研究中只有10个研究包括有医生参与的视频会诊。然而，尽管只有这些有限的证据，人们对远程医疗对许多慢性疾病诊疗的兴趣正在迅速崛起。因为在美国，有1.4亿人患有慢性的疾病，其花费额占据了美国医疗总费用的80%。未来远程医疗模式将主要建立在现有的这种对话的版本之上，进而发展成一个包括来自远程监控的数据，患者教育和由医生、护士、治疗师和社会工作者参与的频繁的线上和面对面的医疗服务。这些远程监控的数据是经过使用可穿戴式传感器和可移动的诊断系统（例如心电图）而获得。
第三大趋势：把远程医疗从医院和附属诊所扩大到家庭和可移动医疗设备的运用上
最初的远程医疗是向医疗机构，比如医院或者附属诊所，提供医疗服务。然而，这些服务通常需要昂贵的技术系统和现场的临床或技术支持。随着越来越多的可用的宽带和便携式诊断技术，远程医疗服务能快速地运用到患者的家中。对于有慢性疾病的患者（包括居家的200万老年人）来说，以患者为中心的医疗之家将会越来越多地成为患者真正的家。随着在家里或者是在救护车使用视频的增多，甚至对急性病症（例如卒中和肺炎）的医疗也可能从急诊科搬到患者的门前或者卧室里。在零售诊所或者家里通过电话为人们提供医疗服务，也可以从最近银行业的发展趋势反映出来，比如自动取款机和网络银行的广泛推行，使得银行服务从银行大堂转移到了移动的电信设备。
美国远程医疗服务的回报
DorseyER和TopolEJ医生讨论了美国远程医疗服务的回报，他们指出目前有限的费用回报制约了远程医疗的广泛应用。保险对远程医疗的覆盖面是零散的，但却变得越来越普遍。全美国现在共有29个州（比3年前增加了一倍）有了远程医疗平价法案，该法案要求私人保险公司涵盖远程医疗服务落实到每个个人。此外，共有48个州制定了州医疗补助计划（MedicaidPrograms)，尽管各州都还有其自己的限制，但这些州的医疗补助计划能覆盖远程医疗的费用回报。目前真正落后的是美国联邦政府的医疗保险，即Medicare，它一般只报销对那些医务人员短缺地区的远程医疗服务。在2012年，Medicare在远程医疗服务方面只花费了500万美元，该支出占Medicare总支出的0.001%还要低。隐含的担心是Medicare覆盖远程医疗可能会导致过度使用。然而，患者通过远程医学看医生比去急诊科和住院比是相对地便宜得多了。比如，Medicare保险受益人之一的帕金森病患者，更频繁的神经科医生随访能够降低他们的住院率和降低总的医药费开支。此外，目前远程医疗的收费价格与许多员工健康计划的共付（Copay）不相上下。而且，一些研究提示，由于减少了诊断性的检查,远程医疗服务降低了总的医疗费用。
融资并提供医疗服务的机构，比如凯撒医疗系统（KaiserPermanente）、美国国防部和退伍军人事务部都支付远程医疗费用，而且经常鼓励利用远程医疗来改善健康和减少成本。正如北加州凯撒医疗系统的实践结果显示，远程医疗的使用增加了患者就诊，同时他们也在这样的架构下寻求降低整体健康保健的支出。这些系统里广泛采用远程医疗，这就已经提供了强有力的证据支持远程医疗推广的价值。“捆绑付费”(BundlePayments)和“负责任的医疗机构”(AccountableCareOrganizations)付费方式的兴起提供了远程医疗在特定的病情和患者中进一步实验的机会。例如，捆绑付费中对于择机手术患者可以使用远程医疗进行术后随访和后续治疗，那样的话就不再需要给第三方付费。
使用单一支付医疗保险的国家（比如加拿大），或者在经济上对医疗费用有风险的组织机构（例如监狱，以及如果健康医疗成本过高而明显不会赚钱的雇主）都已经大量地釆用远程医疗。越来越多的远程医疗初创公司瞄准大量的自己开业自己买保险的雇主们，给他们提供包括从视频诊疗、到远程监控、健康教育以及保健咨询等在线医疗服务。这些新的医疗模式对雇主来讲是相对便宜的，但又大体来说还不能能到共识的模式。这些模式提供了机会，有可能降低医疗支出，同时又能改善雇员的健康。
除了传统按服务量计酬的模式（fee-for-service）和那些经济上有风险的模式，其他的医疗模式也开始逐渐地出现。一种模式就是远程医疗签约模式，这个模式是由医疗中心的专家们与当地医疗服务提供者间签契约协议，比如“远程重症医疗”（teleICU）（这些包括远程重症监护室的护士和医生）及“远程卒中医疗”。这个模式也扩大到了其他医疗领域，尤其是那些医疗资源（比如医生）缺乏的地区而且临床需求又相对高（例如老年护理院和持续看护退休社区）的地方。近年来增长迅速的还有针对消费者的常见模式——高自费比例模式。这个模式的主要缺陷是难以拥有足够大的消费人群，因此许多远程医疗的提供者只有向雇主及代表那些雇员的机构或者组织做广告从而达到获得患者的目的。其他一些远程医疗模式还包括针对特殊患者人群，因为这些特殊人群会拥有特殊的经济利益。若无政治力量的干涉，传统的联邦老年健保还是会被排除在远程医疗外，而与此同时，远程医疗已经扩展到了商业保险、政府医疗补助险、军人、监狱和退伍军人系统的医疗中。
美国远程医疗的其他局限性
DorseyER和TopolEJ医生在美国远程医疗综述这篇文章中还指出，远程医疗除了费用回报以外，还存在临床、法律和社会方面的障碍。
临床的障碍包括医患关系的质量、检查的质量和诊疗的质量。远程医疗还可能在以下几方面有可能损害医患关系。首先，远程医疗有更多困难去建立医患互信。其次，远程医疗并不能确定真正的医患关系。这种远程医疗可能使医疗分隔，导致不合适的医疗（例如过度使用抗菌药），也可能导致潜在的药物上瘾（例如开过多的阿片类止痛药）。这种由于不同医生的非连续性的、片断的医疗可能引起肤浅的医患关系，从而破坏完整的医疗。第三，提供远程医疗时，医生对患者不熟悉（主要包括对病史的不熟悉）会影响医疗质量，以及由于不同医生参与诊治而引起医疗质量的不稳定。
远程医疗的体格检查肯定不如诊室的体格检查要好。因此，最初的远程医疗主要用于那些不太需要体格检查的领域，比如远程放射科、精神科或皮肤科。远程查体的限制是很明显的。举例来说，对某些情况如急腹症（像阑尾炎）在无触诊下是很难做出诊断的。此外，某些细微的特征（例如多发性硬化症患者的眼运动），以及那些常见情况的关键体征（例如心衰患者脚水肿）在远程监测和判断时也有困难。虽然增加使用某些外围设备（比如无线血压计）帮助检查，但这些设备的使用需要高度训练的技术员，这就限制了远程医疗的居家使用。
为了让远程医疗得到广泛的应用和医疗保险的覆盖，远程医疗的研究尤其是那些重点提供医疗服务的远程医疗研究就需要证明远程医疗可以提高健康的质量。目前只有很少的严格随机临床研究显示远程医疗可能提高健康的质量，但许多其他的研究还不能证明其有好处。此外这些研究还有研究手段的过期，不对称性的信息和有限的临床医生角色方面的限制。由于研究费时，许多已经发表的研究都用过期的技术，比如用电话的按键回答健康问题等。同时很多远程监测的研究只是获得资料而不是共享患者的资料，将患者排除在研究外从而限制患者主动地参与研究。最后，远程医疗的研究通常限制了实际提供服务的临床医生的参与，尤其是那些已与患者有医患关系的临床医生的参与。
法律的障碍，包括州执照和行医法律，认证和行医责任也限制了远程医疗的使用。像许多医疗服务业，医生通常必须有他们所在州的行医执照，这些条件使得许多患者无法获得远程医疗的服务。虽然美国州医学会联盟在2014年就出台了跨州的医生执照政策，以方便医生获得多个州的行医执照，但目前这个政策在促进远程医疗方面的作用还是很有限。再则，各州关于医生通过互联网能提供什么样的服务的政策还不相同（比如能开什么样的药）。举德克萨斯州为例，该州规定，患者在做远程医疗前必须先看一个医生。另外远程医疗中心需要每个远程点的行医认证和行医权限的要求也阻碍了远程医疗的发展和使用。最后，担心医疗事故也阻碍这种新型医疗服务的拓展。
也许远程医疗发展的最大障碍是社会因素。数字技术的鸿沟，地理位置和社会经济地位的不同，接触远程通讯技术的不同是对远程医疗发展的重要障碍。比如老年人、生活在乡下的人、低收入者、受教育少的人、有许多慢性疾病者与那些年轻人、生活在城市的人、受过高等教育的人和更少慢性病的人相比，更不大可能拥有互联网。数字技术的鸿沟在老年人口中尤其明显。65岁以上的老人，仅有58%使用互联网，是任何的单个人群中使用互联网最低的一群人。此外，很少的远程医疗方面的研究包括了各种不同的人群样本，而最近仅有的一个研究又因为设计的缺憾而意义不大。数字技术的鸿沟，再加上大量存在的美国老年慢性患者，使得远程医疗本来对这些最需要医疗服务的人们增加医疗服务所希望达到的目标打了不小的折扣。
以上提到的限制条件其实是可以加以解决的。从临床的角度来说，远程医疗对某些疾病及治疗的可能不适用是可以通过医患面对面的诊治来弥补的。把远程医疗和面对面的医疗结合起来，特别是在诊断已经做出的情况下，就能解决远程医疗不能做体格检查的缺陷，这对慢性病的治疗和管理是非常有价值的。如果我们希望医疗保险公司能为远程医疗付费，那么就需要相关的研究来证明远程医疗的好处。最低的要求是远程医疗不会大幅度地增加医疗费用，或者增加的医疗费用能够在短期内与其他方面医疗费用的降低所抵消（比如，减少患者的入院率，这样就减少了住院所需的花费）。虽然远程医疗的模式明显还需要得到广泛的认可，但是我们目前的医疗模式的缺陷也是不能忽视的。除此以外，以患者为中心的医疗标准模式，并不是常规意义上的患者到医生诊所来看病，而是做家庭医疗，即由医生到患者家里去看病。如果我们用放大镜来对比这两种医疗模式，好处、不足、以及好坏处的抵消就变得更为明显了。
法律（也包括付费）的障碍需要通过公众的呼吁最终以立法的途径来解决，因为远程医疗在获取和提供医疗的方便程度方面的不平衡发展以后会变得越来越明显。从执照层面来说，2015年的远程医疗法应该能让接受美国联邦医疗保险的医生在美国的任何一个州为那些享受保险的患者提供远程医疗。这样的立法可能会比各个州的行医执照委员会的动作快一些地去除某些障碍，因为各个州的行医执照委员会并没有很强的意愿去接受其他州的医生参与本州患者的医疗，即使是本州的医生想参与也有困难。虽然远程医疗的障碍正在逐渐地减少，但是这种障碍需要得到消除。新的立法，比如美国联邦通讯委员会的全美宽带网计划，和其他的一些提议，比如给需要的患者提供智能手机等，将是非常重要的步骤，从而能保证目前医疗的不一致不会因为对电讯手段获得性的不同而影响未来下一代医疗模式的实施。
