近年来，非计划再次手术作为手术科室的质量评价指标，被国内外医院管理者广泛采用，并列入医院评审核心条款。各家医院都在思考如何强化管理，各位医生也逐步加强了对二次手术的认识。如何更加规范地完成手术，减少由于医方因素引发的非计划再次手术，是值得探讨的话题。
二次手术多和医方有关
一般非计划再次手术是指在同一住院期间，由于首次手术出现并发症或不良后果，需要二次手术（重返手术室）。
非计划再次手术在国际上没有统一定论，以同一次住院期间的角度，难以包括所有非计划手术。如本次手术遗留的异物到若干年后才发现，就不是在同一住院期间。我们曾有一病人在10多年前行畸胎瘤切除，术后时有腹痛，几年后经医生检查发现右侧包块，经剖腹探查证实大网膜包裹一纱布。这种异物残留在手术科室并不罕见。
在妇产科，常见的是产妇在临产室进行会阴缝合伤口，出院后由于伤口愈合不良需要再进手术室进行伤口处置。
所以，如何判断是不是非计划再次手术只能借用国内外多数学者提出的三个因素：一是术后并发症如伤口或手术部位出血，感染等；二因医疗差错或失误导致器官损伤，如术后出现输尿管、肠吻合口瘘，异物残留等；三是辅助检查出错，如常规和快速病理结果不一致。
上述三个因素主要和医方有关，尤其前两种，多数医生都要承担责任。第三个因素，快速和常规病理结果不一致，可能有正常快速和常规切面取材的因素，所以不一定是医方的责任，快速病理同意书上也有结果不一的告知。但常规应该做快速病理检查的乳房肿块，常有医方不征求患方意见，不做快速病理，一旦发生二次手术要承担一定责任。
当然非计划再次手术也有患方自身因素，如多次手术史导致粘连，低蛋白血症等引发的术中损伤、出血或伤口愈合不良等，但医方因素更多，主要有术前病情评估、术后观察处理不到位，手术操作不当，超权限手术等。医生们务必提高认识，注重病情观察分析，规范病程记录，加强术前讨论、手术记录书写。
管理部门和科室携手监管
我们综合目前国内有关文献发现，分析非计划再次手术原因的论文很多，通过监管整改后的成效报道少。我们认为，减少手术返工应在三个环节上下功夫。
1.一旦发现二次手术病例，重点讨论。对符合上述非计划再次手术定义的病例，只要出现立即报告科主任和医务处，除少数病情凶险需立即抢救外，一般要组织有相关科室或医务处人员参与讨论，明确再次手术指征和注意事项，作为重点病人处置。术后书面上报再次手术的原因，并组织科室或院级讨论。
我院医务处依据发生例数多少，定期组织院技术和纠纷委员会成员共同讨论，提前将有关病例资料发放给相关人员，并明确每一例有专门主任主审分析。重要病例及时组织全院范围讨论。两年内共组织4次专题讨论，全院讨论1次。
2.明确监管内容。对非计划再次手术一定要通过讨论分析、明确原因，找出存在的薄弱环节，提出整改措施。我们在讨论中要求先由主审主任发言，与会者集思广益，共同明确首次手术指征、方法、步骤，术中和术后主要诊疗措施是否正确，是否规范。对共性薄弱环节提出初步整改措施。
3.找出共性问题，落实整改措施。按照PDCA管理，不落实整改措施无法达到预期目的。医务处对部分在制度、流程上有缺失或不规范的共性问题提出整改措施，如会阴切口愈合不良情况的发生率偏高，则集中对手术人员进行培训，强调缝合过程中的注意事项，培训后还要考核。同时改进流程，对容易发生胎盘植入等并发症的高危孕妇，明确在白天进行剖宫产手术，避免值班期间参与抢救人手少，并规定副高以上医师方有手术权限。对少数屡次出现同样错误的医生，暂停手术权限。
通过两年多的监管，我院非计划再次手术明显下降，2014年手术量达12787例，非计划手术24例，发生率为0.18%；2015年手术量11679例，非计划手术7例，发生率0.05%。其中2014年会阴切口愈合不良再次手术8例，2015年以来没有再发生。
（文/南京医科大学附属无锡妇幼保健院过伟华顾燕芳孙明霞）
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