（图/网络）
从统一机构协调医改，到公立医院去编制化，再到基层全科医生建设，深圳医改素来为业内关注。我们希望探求一城的医改过程，以供其他地方借鉴。
文▏南方周末记者袁端端发自深圳
连日来，国家卫计委组织专家和媒体,密集调研地方医改经验。2016年7月22日，南方周末受邀参加深圳医改调研。
“中国面临着重新调整医疗卫生服务体系的重大历史转折点，面临着医疗和服务质量的重重挑战。”2016年7月22日，中国北京，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合举行“中国医药卫生体制改革联合研究报告发布会”。
世界银行卫生营养与人口全球实践发展局高级局长埃文斯在介绍报告时如是警告，“如果不采取有效的成本控制措施，未来四十年，中国政府医疗卫生及长期护理支出占GDP的比重将是目前的三倍。”
此前的一天，7月21日，在中国南方深圳市召开医改进展媒体沟通会，包括国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红、深圳市副市长吴以环、深圳市医改办主任罗乐宣等多名官员共同参与。一年前，深圳市在国内率先提出新建市属公立医院不再实行编制管理，取消公立医院行政级别，引发关注。
作为国家公立医院改革首批试点城市，深圳正尝试不断“破题”。
这个全国首个印发公立医院综合配套改革方案的试点城市，已开始一系列大刀阔斧的改革——历史性打破医生“铁饭碗”，在罗湖区首开全员去编制化，让医院自己定岗定薪；成立跨部门的医管中心推动医改，把卫生主管部门从“办”医院的角色中解放出来；整合基层医疗资源，重金聘任基层全科医生。
成效看起来不错。2015年，深圳全市公立医疗机构的药占比（药费占医疗费的比例）下降到32.6%；次均门诊费用218.36元、次均住院费用9117.24元，维持在国内同级城市中的较低水平；居民现金卫生支出占卫生总费用的比例下降到19.62%，实现了控制在30%以内的医改目标。
“在全国人均公共卫生服务补助只有40元时，我们是70元。”罗乐宣在汇报深圳医改进展时自豪地说。
政府投钱要巧妙
深圳医改投入大。“十二五”期间，深圳市财政卫生总投入599.1亿元，年均增长13.9%，“十三五”期间，将再投入约1400亿元。2015年，全市公立医院财政补助收入占其总收入的比例是28.5%，而同年全国平均水平是10%。
“有钱很重要，但医改绝不只是钱的问题。”深圳市卫生计生委秘书处（医改办）处长李创反复强调。
本轮医改开始后，地方政府的投入被认为是提升基本医保覆盖面，切断公立医院以药养医旧体制的关键，仅前三年，国家新增投入高达12409亿元。
初衷十分美好——巨额的财政投入将会分流三甲医院的大量患者，公立医院不再卖药为生，患者负担降低，医患矛盾减轻。
但现实残酷。中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社共同发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》指出，几年来，个人卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担。
医改已到了“只是用钱解决不了问题的阶段”。北京大学公共卫生学院院长孟庆跃对此评价，投钱改善硬件相对容易，难的是制度的突破和权责利的划分。
实地调研深圳的学者和官员们评价，深圳的经验，就在“钱投得巧妙”。
深圳的财政补助不是“撒胡椒面”，而是“区别对待”：他们提高对基层医疗机构的财政补助标准，降低对三级医院的门诊补助标准，相应提高三级医院的急诊、住院、科研教学补助标准。这就引导了群众小病去社区，大病进三甲。“我们希望70%的病人都放在基层。”李创说。
“公平对待公立和社会办医的医疗机构，是深圳政府做得很巧妙的另一点。”国家行政学院副教授胡薇称赞。
取得三级甲等和三级乙等资质的医院，深圳一次性分别给予2000万、1000万奖励，取得二级甲等资质的社会办专科医院一次性给予500万元奖励。社会办医疗机构提供的基本医疗服务纳入财政补助范围。年均对社会办医疗机构奖励补助约1.4亿元。
“我们鼓励社会办医来建专科和高端医院，基本医疗由政府公立医院来保障，效果很明显。”罗乐宣说，目前深圳民营医院已经达到74家，超过了公立医院的58家。
（图/深圳新闻网）
“加强基层是唯一正确的模式”
“这里更接近我的理想。”来深圳市罗湖社康中心刚两个月的全科医生尹朝霞说，她刚刚把户口从北京迁到深圳。
“我在北京已经是主任医师了，辞职过来时还担心很多人不理解，但一些全科医学行业的专家听说我来罗湖，都说我来对了。”尹朝霞说。她曾待过的北京月坛社区卫生服务中心也是卫生部全科医师培训中心，对于全国的全科医生情况非常了解。
1990年，她开始在首都医科大学附属复兴医院做心血管内科医生同时兼任硕士生导师。2010年起，她转为全科医生。尹朝霞觉得，罗湖有着全科医疗发展最需要的土壤：政策扶持。
深圳对全科医生的重视依托于罗湖医院集团的成立。2015年8月，深圳将罗湖区人民医院、区中医院、区康复医院、区医养融合老年病医院以及35家社康中心“打包”组建罗湖医院集团。
罗湖医院集团是独立法人机构，新建的医院集团取消了罗湖区区属医院的行政级别和领导职数，院长可以打破职称高低，对医务人员进行岗位聘任。
53岁的孙喜琢是现任罗湖医院集团院长和罗湖区人民医院的院长。作为集团的法定代表人，他有权提名和任免下属各医院、社康中心的负责人。上任之后，他招聘了30个像尹朝霞这样的全科医生，起薪30万元，此外还有30名健康管理助理护士，41名5+3全科规培医生，112名健康管理师，甚至引进了英联邦、北欧的优秀家庭医生。
社区医院需要这么专业的人才吗？孙喜琢解释，“很多人对基层理解有误区，家庭医生往往是需要综合能力强、专业过硬的人才。不然只会是基层越做越弱，患者还是往上走。”这正是他花力气从全国各地招聘全科医生的原因。
他们已选派了400名专科医生进行全科医学培训，将公共卫生机构的慢病管理、健康教育等相关人员编入家庭医生服务团队，工作职责由原来的收集数据业务，变为直接为居民提供健康促进服务。
“别人都希望多做手术、多开处方，我们是要多帮居民防病。”孙喜琢介绍。现在，他们已培训了100名居民健康素养讲师，组建讲师团，宣传健康知识和技能；开展为期三年的“健康少年行动计划”，为5000名学生、家长开展健康讲座；为近2000名学生进行了免费牙科窝沟封闭手术；还实施独居老人家庭防跌倒工程，计划为400户老人安装防跌倒扶手。
医院不靠看病，做预防怎么赢利？孙喜琢介绍，这归功于深圳医改的医保费用“总额管理、结余奖励”制度。“如果我们医保费用用得少，有结余，反而会得到奖励。”他举例，罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到31万人，假如这31万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元，按规定就要奖励给罗湖医院集团。
“预防比治疗重要，这是毋庸置疑的。”他介绍，但一直以来，医疗界出现靠扩张医院、多检查开药赚钱，是“我们的利益导向出了问题。医院有创收压力就不可能做好服务质量，医改必须符合需求和价值的导向”。
这正验证了世行新报告指出的问题——中国的医疗卫生体系，倾向于疾病治疗而不是注重保障人民健康，倾向于入院治疗而不是注重基层医疗机构的服务。基层缺乏合格的医务人员，限制了疾病预防、病例发现、及早诊断和服务一体化等核心功能的发挥。
“真正实现强基层，推动医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康，才是中国医改唯一正确的模式。”孙喜琢说。
“医改就是改政府”
“说白了医改就是改政府。”在李创看来，医改真的能落实下去，最重要的是转变政府职能。
因为地方医改办协调不了整个医改工作的所有部门，深圳为此专门成立了医管中心，代表市政府履行重大事项决策职能。医管中心理事会理事长由分管副市长兼任，成员由各政府相关部门官员和社会知名人士组成。
“卫计委做不了这样的事情，必须有一个权威独立的部门。”李创说。长期以来，卫生行政部门既要实施医疗行业监管，又要举办公立医院，难以清楚界定行业监管与举办医院的具体职能，在职能转变、政策制定、工作方式、精力投入等方面，难以在医疗行业管理上对公立、非公立医疗机构一视同仁，不利于构建多元化的办医格局，导致整个医疗卫生事业发展的活力不足，可持续发展能力不强。
“成立机构不难，难的是不仅派人来，还要把各部门的权力拿过来的，深圳做到了也理清了权责。”胡薇说。
成立医管中心后，深圳市卫生部门的职能发生了转变，从“办”公立医院的角色中脱离出来，专注于“管”和“服务”整个医疗卫生行业。
孙喜琢院长对此颇为认可。在他看来，政府应该“办卫生”而不是“办医疗”。办卫生是为了百姓的健康，办医疗则是冲着“提高医疗技术水平、扩大医院”。
但想要改革公立医院，人事编制、事业体制不放松，即便允许医生自由执业，也很难实现真正的流动。在中国，“编制”是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。
给医院拨款的决定权在编办。
“去行政化、去编制化”因此成了深圳医改坚定的方向。李创说，将岗位设置与编制脱钩，将工资待遇与身份脱钩，是深圳医改的重要特征。医院根据工作需要自主设岗、自主聘任，再根据医务人员的能力、工作实绩自主定薪、自主分配。
香港大学深圳医院是公立医院去编制化的先行者。这家由深圳市政府投资，香港大学团队进行管理的公立医院，从一开始就没有编制和行政级别的“铁饭碗”。
深圳市医管中心副主任郑国彪回忆，当时在研究港大医院的人事和薪酬制度时，医院打破了现有事业单位三类人员结构（管理岗位、专业技术岗位和工勤技能岗位），将职工分为医生、护士、医技、管理人员、后勤服务人员5类，每一类都有独立的人事管理方法。
郑国彪认为，港大医院的薪酬制度充分体现了医生的劳务价值。医生的年薪起点是40万，最高的顾问医生年薪将近100万，充分体现劳务价值和技术价值。
但这几年，外界也不断评论，政府对港大深圳医院的巨额投入并没有带来预期的人流和盈利。
“港大医院承载了很多方向性的东西。”胡薇说。
李创坦言，深圳铆足了劲头要改革，是因为“医疗是深圳最大的短板”。这个常住人口超过千万的城市只有一座医学院和一家护理学院。
一名广东的三甲医院主任医师说，深圳因为缺少医学院，医生来自五湖四海，没有磨合，没有团队默契，整体的医疗水平比广州“差得太多”，稍微严重一点的疾病，深圳人都会到广州就医。
引进港大医院正是希望能给深圳带来更多高质量的医疗实践。这点港大深圳医院内科主管白明珠教授深有感触。她告诉南方周末记者，他们来到内地，不仅是想要提高整个深圳市的医疗质量达到国际水平，还在建立一种以病人为中心的文化，改善医患关系，增加医患互信，并积极鼓励医生做健康促进教育。
不过，她坦承，“要实现这种改变，我们需要时间。”
（视觉：童曦）
本文发表在《南方周末》2016年7月28日。
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