「名医谈“三高”」为什么说糖尿病是“百病之源”？示例

伍汉文

中南大学湘雅二医院主任医师、博士生导师，从事内科学和医学遗传学的医疗、教学、研究工作60余年。擅长糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、代谢性骨病、生长发育异常及各种疑难杂症的诊断与治疗，在内分泌及医学遗传学领域共获国家级科技进步奖3项、国家级荣誉奖励2项、中国人民解放军立功1次。入编《英国剑桥国际名人录》、《二十世纪中国名人辞典》、《中国大陆名医辞典》、《共和国专家成就博览》等辞书、画册、文献。

糖尿病是一种全球性的流行性疾病，随着经济生活的高速发展，其患病率急剧增高，已成为威胁人类健康的第三大杀手。高血糖本身并不可怕，真正可怕的是糖尿病所致的各种并发症。如果控制不好的话，患者从头到脚、由内到外、从肉体到精神几乎无一幸免，其对患者的影响是多方面的、严重的和终身性的，与之相伴的还有长期高额的医疗支出，但最终患者还是难逃致残和早亡的结局。说糖尿病是“百病之源”可谓实至名归。

残害机体：

在糖尿病早期阶段，患者除了血糖偏高以外，可能没有任何症状，但如果因此而满不在乎、放松治疗，持续的高血糖可能在不知不觉中侵蚀全身的大、小血管及神经，引起体内各个组织器官的病变，导致各种急、慢性并发症，严重者可致残、致死。

急性并发症：

以糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷最为常见，前者多见于1型糖尿病及处于应激状态（如急性感染、急性脑卒中、精神刺激、外伤、手术、暴饮暴食）的2型糖尿病，后者多见于老年患者。急性并发症往往来势汹汹，如果不能及时救治，病死率很高。随着现代医疗水平的提高，尤其是胰岛素的广泛应用，急性并发症的发病率及病死率较以往显著下降。

慢性并发症：

与急性并发症相比，如今慢性并发症发生率越来越高，已成为糖尿病患者致残、致死的首要因素。糖尿病可引起冠状动脉硬化、狭窄和堵塞，导致冠心病（心绞痛、心肌梗死）、糖尿病心肌病甚至猝死。糖尿病引起的心脏病尽管病情较重但症状却往往不典型，无痛性心肌梗死较为多见。导致脑血管病变，主要是脑血栓，轻者出现半身麻木或活动不灵，重则导致瘫痪、神志不清、深昏迷，危及生命。肾脏损害是糖尿病最常见的微血管并发症之一，患者症状常不明显，在病程10年和20年后可分别达到10%—30%和40%，且20年后有5%—10%的患者进展为尿毒症，糖尿病患者发生尿毒症的危险性是非糖尿病患者的17倍，在接受透析的终末期肾病患者中有一半是糖尿病患者。导致视网膜病变最为多见，早期可无任何症状，随着病情进展，导致眼底反复出血、视力明显减退，严重时可导致失明，为非糖尿病患者的25倍。糖尿病足由于长期高血糖造成下肢血管病变及神经损害，并在此基础上合并感染，导致下肢溃疡及坏疽，病情严重者需要截肢，为非糖尿病患者的20倍。

糖尿病给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。在中国，2002年17省会城市调查显示，糖尿病治疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费占4%。普通糖尿病患者每人每年平均花费3726元，有并发症的糖尿病患者每人每年平均花费高达13897元。

世界卫生组织报告称，糖尿病患者的数量正以惊人的速度增长，全球每年约有320万人死于糖尿病导致的并发症。在大部分发展中国家，每10名35—64岁的成年人中至少有1人死于糖尿病，糖尿病可使患者平均寿命缩短10年。

糖尿病目前尚不能根治，一旦发生，将终身相伴。糖尿病的慢性并发症具有高度致残性，严重者会对患者的生活和工作造成不利影响。来自于健康和经济的双重压力，给患者本人及其家属造成巨大的精神负担。据统计，糖尿病患者中心理障碍（如抑郁症）的发病率可高达30%—50%。

我国已经成为全世界糖尿病患者人数最多的国家，患病率居世界第二位。现在的糖尿病患者，多数人爱吃爱喝不爱动。长期实践证明，只用生活干预方法，大多数患者达不到理想目标，而且还延误了治疗时间。因此，生活干预只能作为辅助治疗，不宜作为单独治疗手段。治疗方式有以下重大转变：

治疗糖尿病从饮食干预做起。Ⅱ型糖尿病如果尽早开始膳食控制，并配合唐乐敏积极进行膳食干预，完全可以防止胰岛继续恶化，并且有相当程度的逆转恢复，大大提高糖尿病人的生活品质。

2型糖尿病从重视成人转向重视儿童。2型糖尿病的发病年龄趋于年轻化。上世纪80年代，美国12～19岁青少年的糖尿病发病率比60年代增加了6倍；2000年报告，青少年2型糖尿病患病人数已占糖尿病的l／3。日本儿童糖尿病平均每10年翻一番。德国12～18岁的孩子2型糖尿病患病率达1％。我国对2万人进行调查，结果是0.5％。美国科学家预言，2000年以后出生的人，约有1／3在一生中将发生糖尿病。因此，对儿童2型糖尿病的防治已成为重要课题。

延长“蜜月期”。以往认为只有1型糖尿病才有“蜜月期”，现在证实，所有糖尿病患者都可能出现“蜜月期”。现在正在研究如何把2型糖尿病“蜜月期”延长，若能延长10～15年，对2型糖尿病治疗结局将有重大改观。

血糖监测覆盖高危人群。目前血糖监测没有把糖尿病高危人群涵盖在内，今后将把年龄45岁以上、有糖尿病家族史、血脂紊乱、高血压、肥胖、巨大婴儿生产史等人群作为糖尿病的重点预防对象，动员他们参加糖尿病知识讲座，每半年测空腹和餐后血糖一次，以便及早发现糖尿病。

由阶梯式治疗向早期强化治疗转变。早期强化治疗是基于近年来大量的循证医学研究成果而提出的新的治疗理念，其益处主要体现在两个方面:一是强化治疗能够有效地保护、改善和修复患者自身的胰岛功能，有助于患者胰岛功能的恢复；二是强化治疗能显著减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症。早期强化治疗可使病人在减少微血管病变、心血管事件及死亡等方面长久获益。强化治疗更适合于初发、年轻、没有血管并发症的糖尿病患者。

由首选口服降糖药向早期应用胰岛素转变。以往的糖尿病治疗往往片面追求降糖效果而不注重对胰岛功能的保护，大量使用一些长效、强效胰岛素促泌剂，加速了患者胰岛B细胞的衰竭，随之而来的就是药物继发性失效。早期补充胰岛素，不仅能使血糖迅速控制达标，还可以减轻自身胰岛B细胞的负担，有利于改善和修复自身的胰岛功能，使血糖长期维持正常，从而减少或延缓各种并发症的发生。

由胰岛素促泌剂向胰岛素增敏剂转变。胰岛素敏感性降低，出现所谓胰岛素抵抗，导致胰岛β细胞超负荷工作，每次血糖升高，都会刺激胰岛更多的超负荷工作，恶性循环，最终导致功能彻底衰竭。因此，增加胰岛素的敏感性能提高胰岛素的效率，从而为胰岛减负，使得β细胞能够得到逐步修复，损坏过程可以在相当程度上得以逆转。对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起，进而实现对高血糖及其他各种心血管危险因素的控制，保护胰岛B细胞，延缓2型糖尿病的进展，减少糖尿病慢性并发症的发生率。

由普通胰岛素促泌剂向早时相胰岛素促泌剂转变。早时相(第一时相)胰岛素分泌对体内葡萄糖正常代谢十分重要，主要作用是抑制肝糖输出和脂肪分解。2型糖尿病早期即已出现早时相胰岛素分泌缺陷，而早时相胰岛素促分泌剂具有快进快出的优点，可明显改善胰岛B细胞早时相胰岛素分泌，产生类似生理性胰岛素分泌的模式，可以较好地降低患者的餐后血糖水平，同时避免了药物对胰岛B细胞的持续过度刺激，不仅低血糖风险小，而且对胰岛B细胞具有一定的保护作用。

由单一药物治疗向早期联合用药转变。经过长期观察发现，在单一药物的半量不能使血糖得到满意控制时，不再一味地增加单药的剂量，而是积极采取非同类药物联合治疗。早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用，增强降糖疗效，减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用，有助于改善胰岛素抵抗，保护胰岛B细胞的功能，防止口服降糖药继发性失效，有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展。

由只重视控制空腹血糖到空腹血糖、餐后血糖并重。餐后高血糖在大血管病变中起到关键作用，可引起氧化应激、早相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变，最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害。与空腹血糖相比,检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病，而且能够更好地预测心血管事件的发病风险。

由控制高血糖向控制血糖波动转变。糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关，而且与血糖的波动性密切相关，血糖波动性越高，慢性并发症的危险性越大，血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大。因此，血糖控制目标不仅力争使糖化血红蛋白达标，还要尽可能地减轻患者的血糖波动，既要降糖，更要稳糖。

由单纯控制血糖向控制多重心血管危险因素转变。2型糖尿病以血糖控制为中心的治疗理念，代之以对各种心血管危险因素的全面控制，进而达到减少糖尿病慢性并发症，改善病人预后目的。

由重治轻防向防治并重转变。事实证明，长期生活干预是积极有效的。生活方式干预能使糖尿病发病危险度降低30％～50％。医学试验证实，生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡，具有重大的临床意义和实用价值。

更多信息详见《湘雅名医谈“三高”》；

联系人彭老师18773158009。