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作者：张雨雨来源：医学界肿瘤频道（微信号：yxj-zl）。
前言：行医从来就是失之毫厘差之千里，一念之间，我们甚至会悔恨终生。
我在肿瘤科摸滚打爬八年，庆幸的是并无一例医疗纠纷，而且在病人那里积累了良好的人脉和口碑。但为人处世，却无时无刻不小心翼翼。
我一直牢记着老主任的那句话，小雨，咱们做医生，如履薄冰，千万要小心啊……
老主任行医三十载，经验是最好的老师，别人没见过的
“三分命，七分运”，命有贵贱，运有好坏；
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他见过，别人想都不敢想的，在他那里却成了无法挥去的梦魇。
这不，我们科里的年轻医生，最爱听老主任讲自己的行医故事了……
1.放化疗前无病理依据，亲朋好友也靠不住
“我三十岁那年，有一天，一位高中同学带他父亲来找我看病，病人的主诉是咳嗽咳痰咯血半年，年龄五十五岁，半年来体重下降了5kg，并无盗汗和发热。我通过详细的询问病史和体格检查，基本断定，应该是肺癌。
随后的检查结果应证了我的判断，肺部增强CT考虑左肺中央型肺癌，并且合并肺门淋巴结肿大及左侧胸腔积液，肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均有升高。但是影像学和实验室资料并不能作为确诊肺癌的依据。
身为肿瘤科医生，我非常清楚，最终确诊，必须要病理学依据。
所以我建议患者完善病检，但事已至此，高中同学突然犹豫了，取病理组织是一种有创检查，特别是经皮肺肿块穿刺，有可能导致针道转移，即便发生率很低。
患者和家属反复思考，最终竟然拒绝了病检，他们觉得明确不明确，反正是癌，根据CT提示，也没有手术机会了，只能做最基本的放化疗，所以一家人商量之后，决定不做病理穿刺，只做放化疗。
我并没有特别吃惊，做肿瘤科医生也不止一两天了，之前我所管床的病人，有很多类似情况，有的患者就是不愿意做病检，相反，却同意行放化疗，碰到这种情况，一般我们会让患者和家属把字签好，然后再安排下一步治疗。
一切都按部就班，签字后，三个周期的放化疗，复查肺部CT，肿块有缩小。
大家都很高兴。
只是到第四个周期的时候，突然联系不上患者了，打高中同学的电话，也一直处于关机状态，这是怎么回事？我心里咯噔一下。
直到两个月后，高中同学突然出现，这时却请来了律师。
原来，这两个月，患者去省级肿瘤医院检查，医生看片后随口说了一句，还有可能是结核。虽然这话我也反复与患者谈过，但是通过相关检查，我们还是考虑肿瘤可能性比较大。
患者一听这话，竟然同意行肿块穿刺活检，结果出来，却让所有人大吃一惊，肺结核……
身为一名肿瘤科医生，肺部肿块，可以有三种可能，肺癌，肺淋巴瘤，肺结核，有时这三种真就不好鉴别，你觉得可能是肺癌的，最终却是肺结核，你觉得明明就是肺结核的，最终却是肺癌。
这件事虽然最终是庭外调解，私了结束，但是无疑给我上了重要的一课。
对于肿瘤患者来说，放化疗是有创治疗，甚至可能导致极为严重的后果，不光是因为能杀死肿瘤细胞，还可以杀死正常细胞，所以治疗前如果没有病理依据，一旦发生严重后果，就是亲朋好友也靠不住。”
2.一次签字，并不代表最终意见
“我三十五岁那年，管了一个姓孙的病人，肺癌晚期并脑、肝脏和骨骼广泛转移，病人送来的时候因为颅内高压，已经处于昏迷状态。
但病人比较年轻，只有四十岁，而且发现疾
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病才半年不到。
半年前确诊肺癌以后，患者就离开了医院，长期在家自备中药口服，本想借助中药创造奇迹，最终却导致病情迅速恶化，现在患者肺癌广泛转移，情况非常不好，至于能够控制病情的放化疗，也没有办法及时跟上。
我与家属谈话的时候，家属表达了意愿，只做保守治疗，其他的治疗都没必要了。
真还别说，奇迹有时候真的就有，虽然没有放化疗，但是通过脱水降颅压等保守治疗，患者的神志奇迹地转清，精神状态一天比一天好。
家属更是满怀感激，还到处夸我是神医。
但是好景不长，两周后，患者再次转为深昏迷，这个时候，即便使用相关药物，但效果却一直不佳，患者一直没有醒来。
这个时候，家属突然找麻烦了。
一个自称是患者家属的中年男人气急败坏地冲进了医生办公室，他自称自己也是一名医生，不过是在美国行医，找麻烦的理由是我没有积极治疗。
我一头雾水，然后家属直接质问，为什么没有及时安排头部放疗？
我把谈话记录拿出来，用手指着，你们自己签的字，拒绝放化疗。
那是住院当天谈话所签，那时患者情况糟糕，做放化疗会加速死亡。但是有两周时间，患者的相关情况好转，这期间，是有可能做头部放疗的，如果能够及时放疗，说不定现在能够控制病情……
我彻底愤怒了，可是最坏的情况是，我没有及时进行第二次甚至第三次谈话。
病人好转，家属称赞，我被这表面现象彻底迷惑，我们都以为，家属的一次签字就代表最终意见，不会再出尔反尔，结果却无情地导致了一场医疗纠纷。”
3.法官只看因果关系，管你指南不指南
“我刚到肿瘤科的时候，一个乳腺癌的女病人到我手上做术后化疗。
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说实话，当时科里的所有人都放松了警惕，我们在进行化疗前讨论的时候，都认为这名患者可以做，检查结果，三大常规、肾功能、心肌酶、胸片、腹部B超、心电图、肺功能、心脏彩超统统正常，患者无冠心病等基础疾病，身高160cm，体重60kg，要说唯一有问题的就是转氨酶，转氨酶升高是上一次化疗时导致的药物性肝损伤。
但只是轻度的升高，在正常高值的一倍以内。
根据指南，肝功能没有严重异常，应该是可以进行化疗的。
第二天，在加强护肝的时候，上了化疗药物，但是危险，恰在这时发生了，化疗后，患者恶心呕吐，厌油，食欲不振，甚至出现了黄疸。
复查肝功能，胆红素和转氨酶呈现飙升。
患者虽然没有病毒性肝炎，但是谁都清楚，就算药物性肝损伤，也可能导致肝衰竭。
万幸的是，通过积极治疗，病人转危为安，没有人知道，那个时候，我承受了多大的压力，半个月里，作为管床医生，我茶不思饭不香，瘦了整整十斤，似乎不是病人在做化疗，而是自己，即便化疗前我们有所有的谈话签字，但是突发事件之后，家属还是一气之下，将我们告上了法庭。
最终的宣判，我们负有不
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可推卸的责任，构成三级医疗事故。
明明知道患者有肝损伤，在肝功能没有正常的情况下，就进行下一次化疗，即便搬出指南又有何用？
没出事之前，我们以指南为金标准，侃侃而谈，出事后，法官只看因果关系，他管你指南不指南……”
现在，老主任虽然退休了，但他的故事却一直反复警醒着大家。我常常在想，医生，我们有时候能够同情理解病人，我们想法设法为病人着想，我们尊重病人的选择，可是我们也必须按照正常的医疗程序办事，哪些能做，不能做，什么要先做，后做，我们必须要做到心中有数。
行医从来就是失之毫厘差之千里，一念之间，我们甚至会悔恨终生。
（本文为“医学界肿瘤频道”原创文章，已获授权转载）
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