针刀与星状神经节阻滞治疗椎动脉和交感型颈椎病机理探讨（学术）
1.临床资料本组病例均为门诊病例，男性28例，女性32例，年龄在21-55岁之间，病程在5个月-6年，以头晕、头痛症状为主，多数伴有不同程度的交感神经功能失调表现，以上患者均经过药物，理疗，按摩等方法进行治疗，效果欠佳
2.临床表现
本组病例主要表现为头痛、头晕等，可因颈椎转动而诱发，多在头后仰，侧偏或后旋时发病，即脑部缺血表现如眩晕，恶心，呕吐，耳鸣，视物模糊症状，甚至猝倒，体位变化后立既清醒。交感型颈椎病出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎一基底动脉系统供血不足[VBI]的表现。如眼睑无力，视力模糊，曈孔扩大，眼部发胀，发酸，干涩，头痛或偏头痛，头晕，枕颈部痛，咽部不适或有异物感，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢冰冷，局部温度下降，多汗或少汗，肢体麻木疼痛，胃肠功能紊乱，有些病人可出现霍纳氏征等症状。由于颈部交感神经位于脊柱骨的两旁，所以颈椎退变时常累及交感神经，由于交感神经和椎动脉相邻并分布其上，因此本组病例均有交感型和椎动
脉型相互并存的混合型颈椎病的表现。
3.诊断依据
颈性眩晕的诊断只是一种排除性诊断，通常是建立在排除其它疾病，如前庭和中枢神经系统疾病的基础之上。现在还没有一种可靠的检查方法在临床上可以用于明确诊断颈性眩晕，以下几点与颈性眩晕相关；1、发作时颈痛与眩晕症状紧密相关，可反复性脑血管痉挛，表现头痛头晕等。2、有外伤劳损史或颈部疾病史，常伴有颈痛、后枕痛、颈活动受限等一般颈椎病症状。3、排出其它原因导致的眩晕。4、影像学检查，X线平片正位显示钩椎关节增生前屈和仰伸状态下拍摄的动力性侧位片，则可显示椎节不稳梯形变及退变程度。椎动脉造影、核磁共振血管成像及激光多普勒血流图等辅助诊断。
在临床上详细询问病史和触诊检查是非常重要的手段，因为VBI不完全是颈椎病引起的，而颈性眩晕主要病因是颈枕部的软组织损害病理改变主要是软性因素刺激压迫所致。检查方法；患者主诉头晕症状的同时，重点再了解是否伴有颈部疼痛？疼痛是在休息时，还是在颈部活动时，还是在按压颈部肌肉时出现。此点极为关键，因为没有颈椎痛几乎可排除颈性眩晕的可能性。如果眩晕或头昏患者伴有颈痛，则应考虑颈性眩晕的诊断，因为颈性眩晕疾病患者既可引起头晕，又可导致颈痛的出现。但也有前庭部位疾病继发颈痛的可能，或同时存在两个独立的疾病，一个产生头晕症状，另一个可能导致颈部疼痛。尽管前庭功能检查的特异性不高，但是要明确颈性眩晕疾病的诊断，必须先做前庭检查，以排除前庭功能紊乱。眩晕是人体多个组织系统发生病变时引起的，是多种疾病的一个共同临床表现；目前常规检查手段在诊断椎动脉与交感型颈椎病时，缺乏明确的体征和客观的指征。椎动脉型出现症状主要以头痛，头晕，猝倒为主，而且这种典型症状和颈部活动[特别是颈椎节段不稳的情况下]有密切关系。临床上单纯椎动脉型颈椎病是十分少见的，不典型的也可以出现和交感性颈椎病类似的头晕症状，实际在临床上交感型和椎动脉型有时难以区分，事实上交感型颈椎病占的数量要比椎动脉型多得多。
4.鉴别诊断
首先区分真性和假性眩晕，真性眩晕是天昏地转,亦称旋转性眩晕；假性眩晕的病人自感头晕或头重脚轻无放置感觉，亦称一般性眩晕；常见眩晕的有，脑源性眩晕，称中枢性眩晕；耳源性眩晕，称周围性眩晕；此外尚有眼源性眩晕，外伤性眩晕，躯体疾病引起的眩晕及神经官能症引起的眩晕。在颈椎病时，椎动脉受压所致的眩晕，常在头颈部旋转或颈部过伸时诱发；反复发作的眩晕多见于椎一基底动脉供血不足「VBI」或美尼尔氏综合症；持续性或进行性眩晕，多见于听神经肿瘤疾病；眩晕发作与体位有明显关系，即当头部转一定体位时才发生眩晕称为位置性眩晕；而头部某些肿瘤在头部突然转动时才出现眩晕。
5.治疗方法
1、针刀治疗：主要针对颈枕部的筋膜，韧带，肌肉，小关节囊等部位的阳性反应点进行有效的闭合性松解减压术。2、星状神经节阻滞：[本组应用前入路阻滞C6穿刺给药法]1、体位，仰卧位，双肩下放一薄枕，使头尽量后仰，充分暴露颈部，面向上方，颏部抬向前，口微张开以减少颈前肌张力，且易触及第6颈椎横突前结节。2、定位及穿刺方法，医生位于患者阻滞侧，右手持穿刺针，左手触摸穿刺部位，推压周围组织，易显露颈椎横突前结节，且易调整穿刺方向。进针点为环状软骨水平，中线旁开约1.5cm，胸锁关节上约3cm处，用左手食指或中指尖于胸锁乳突肌内缘先触及C6横突前结节，于胸锁乳突肌、颈总动脉、颈内静脉推向外侧，使之与气管食管分开，然后于动脉博动的内侧，将已准备10ml[1%利多卡因5—10ml]注射器针头垂直进针，一般刺入深度为2.5—3cm可刺到横突前结节上，使针头斜面朝向星状神经节方向，回抽无血及脑脊液后缓慢注药，如触不到C6横突不能注药，注药后一般3—5分出现霍纳氏征是成功的标志，双侧隔日交替进行，1周为一疗程，本组平均1.5疗程。
6.治疗效果本组病例治愈48例，显效8例，好转4例，总有效率100%。经过最短3个月，最长3年的随访未见复发。
7.讨论早在1926年Barre和Lieon就描述了颈交感神经受刺激引起的眩晕、耳鸣、眼花、走路不稳、出汗异常等一系列症状；许多临床实事也证实交感神经受刺激是唯一基底动脉缺血的原因。如手术中刺激患者的星状神经节可引起一过性眩晕，耳鸣等症状。用利多卡因浸润星状神经节后再刺激则不引起发作，得到间接证明，有些病人X线检查骨质增生很轻或正常，但症状明显，其中的原因与交感神经受刺激后引起椎动脉痉挛或病变，由软组织压迫X线片显示不出有关，颈部活动过程中骨赘和软组织的病变，皆可对交感神经丛产生刺激引起继发的椎动脉痉挛。不少学者认为；这种间接的因素较直接的压迫更常见。由于在椎动脉周围分布着大量交感神经的节后纤维，因此，当椎动脉受到刺激，压迫或曲折时，也必然波及此处的交感神经纤维而引起的各种症状。以往认为VBI是由机械压迫所引起,但近年来临床证据表明，机械压迫可能不是造成VBI的根本原因，而交感神经受到激惹才是引发VBI的主要原因，病理因素对椎动脉的刺激比对椎动脉的压迫更能够引起椎动脉痉挛，椎一基底动脉系统血流障碍VBI，颈部交感神经受到刺激时，椎动脉痉挛导致VBI这主要集中表现如下；许多VBI患者的症状与骨赘大小不是平衡性的，大的骨赘不一定都产生明显症状，小的骨赘甚至无骨赘可出现明显症状，本组病例也证实了这个问题。故有人认为交感神经受刺激是原发性病因，而椎动脉痉挛缺血是继发性的，椎动脉型颈椎病主要症状是来源于VBI。许多临床研究证实，对血管畸形扭曲及颈椎节段失稳和骨赘增生患者，经交感神经剥离术及稳定性植骨术后，血管扭曲及骨赘虽无改变，但术后症状减轻或消失。笔者近几年来对VBI60例患者行星状神经节阻滞治疗取得满意的效果，所以交感神经因素对椎一基底动脉系统的影响十分重要和关键。邹振生通过观察椎动脉进入颈椎横突孔，周围环绕十分丰富的交感神经丛，提出交感神经的刺激可能是导致椎动脉痉挛的主要原因。AuderTherenet等椎动脉型颈椎病手术中发现，骨赘压迫并非椎动脉型颈椎病的重要原因。椎动脉与交感性颈椎病属于椎一基底动脉缺血综合征是指由于各种原因导致的VBI，导致该动脉供应区一脑及脊髓发生功能不全而产生的一系列症候群。引起VBI的常见原因，如：1、动脉粥样硬化。2、椎动脉供血不足，如椎动脉与交感神经型颈椎病。3、椎一基底动脉的舒缩功能发生障碍，如基底动脉型偏头痛等。于腾波等通过对30例胎儿标本神经纤维染色，观察到椎动脉周围的神经纤维主要是交感神经节后纤维。组织学观察显示，椎动脉的外层是由致密的结缔组织构成，中膜层主要是多层的平滑肌和弹力纤维，动脉的舒缩是由中膜的平滑肌和弹力纤维来控制的。椎动脉壁外膜层的交感神经纤维大部分只是路过此层，而真正的目的是中膜层，既交感神经纤维主要是通过支配椎动脉中的弹性纤维和平滑肌来实现其调节动脉收缩功能的。因交感神经节后纤维在椎动脉壁上呈网状结构[神经环或神经襻]分布形式，因此，这种立体网状结构使椎动脉极易受到颈椎骨赘或软组织刺激。尤其在钩椎关节平面，正常时椎动脉与钩突间的距离尚不足1mm，而钩椎关节又是颈部骨赘生长最常见的部位，所以，来自内前方的骨赘易刺激椎动脉壁上的交感神经纤维和发自内侧的交感神经主干引发VBI。交感神经节后纤维进入脊神经的同时尚有脊膜返支进入椎管，遍布椎管内外的结构中，颈椎退变，椎间隙狭窄，使椎体周围组织迂曲；颈胸椎间关节不同形式的错位，颈背软组织损伤劳损，进而引起无菌性炎症或组织痉挛，挛缩。这些因素均可以压迫或刺激颈部软组织，而发生复杂的交感神经症状。陈秀青等认为，在横突孔内段椎动脉上及颅外段的椎动脉外膜表面上，从下向上交感神经纤维的分布有均减少的趋势，交感神经节后纤维亦是如此。椎动脉壁的交感神经越向上越有减少的趋势，而交感神经节后纤维在C4横突孔下口一段密度最高，起始到C6横突下口次之。目前的研究认为，颈部的主要由C5-6椎体承担，颈部的失稳及增生大多发生在C4-5，C5-6。而此处恰好是交感神经纤维分布密度高区域，使其更易遭受激惹，引起VBI。通过激光多普勒血流测定仪观察到在正常情况下，交感神经节受到刺激后均表现为动脉血流量的减少[P<0.05]。而且交感神经在受激惹后，对椎动脉主要作用的是颈中及颈下神经节。其机理是控制椎动脉壁上平滑肌收缩的交感神经纤维，主要是由颈中和颈下神经节发出的节后纤维组成，大多数交感神经起源于星状神经节。所以在受到刺激时，椎一基底动脉血流量减少的程度大，持续时间较长，而颈上神经节对其影响较小。在行交感神经节阻滞后，再次刺激同一神经节时，基底动脉血流量不再发生较大幅度的下降，说明交感神经阻滞可以阻断交感神经缩血管的作用，临床上应用交感神经节阻滞术成功治疗VBI，可能治疗机理就是利用这一点吧。‘颈性眩晕’并不是一个特定的疾病名称，而是指由于某些原因引起椎动脉供血不足所致的一类中枢性眩晕，其病因又以颈椎病最常见，多指颈椎病所致眩晕。本文了解到主要是由于颈椎病导致的眩晕产生机理有两个；一是椎动脉受骨刺的机械压迫，发生狭窄或闭塞，当椎动脉本身有病变的时候，这种压迫更易发生。二是颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部转动或侧屈到特定体位是突然发作，亦称体位性眩晕。总之，由于各种因素造成的颈椎病变，尤其是钩椎增生，使椎动脉壁上的交感神经受到激惹，使椎动脉产生反射性痉挛，产生持续的缩血管效应而使血流量下降导致VBI。这可能就是产生椎动脉与交感型颈椎病的重要病因和基础。
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